廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院四肢骨傷科 羅顯德
肩痛是肩關(guān)節(jié)疾病的常見癥狀。主要包括肩關(guān)節(jié)及周圍肌腱、韌帶的損傷或退變，也見于某些內(nèi)科疾病的牽涉痛。有很多人認(rèn)為肩關(guān)節(jié)痛伴活動受限就是“肩周炎”，加大關(guān)節(jié)活動，結(jié)果越動越嚴(yán)重，其“罪魁禍?zhǔn)住焙芸赡苁羌缧鋼p傷等。下面列舉一些常見肩痛疾病的診療思路。
一、臨床診療步驟
第一步，判斷創(chuàng)傷與非創(chuàng)傷：通過主訴及病史、結(jié)合查體，主要排除肩關(guān)節(jié)脫位、肱骨近端骨折、肩鎖關(guān)節(jié)損傷等創(chuàng)傷性痛。
第二步，肩部內(nèi)源疼痛與外源性牽涉痛：一旦排除了創(chuàng)傷性痛，第二步是排除外源性牽涉痛。詳細(xì)病史和仔細(xì)查體是必須的。通常，外源性則難以定位疼痛。例如疼痛來自胸部或腹部，則疼痛本身常是模糊的。
1.如果疼痛放射至肩部及手臂甚至手，則可能是頸或者臂叢神經(jīng)受壓導(dǎo)致。
2.每次肩痛發(fā)作時出現(xiàn)出汗或呼吸困難的可能存在心肌缺血。
3.近期遭遇車禍等外傷導(dǎo)致的肩部疼痛可能存在脾臟損傷。
4.常見外源性牽涉痛如下表：
（1）神經(jīng)科：胸廓出口綜合征，肩胛上神經(jīng)卡壓，帶狀皰疹，頸椎病，脊髓病變，偏癱肩。
（2）腹部：肝膽疾病，膈肌病變-右肩。
（3）心血管疾病-左肩：心肌缺血、腋靜脈血栓。
（4）肺部：上葉肺炎、肺尖腫瘤、肺栓塞。
第三步，盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)與盂肱關(guān)節(jié)外部疼痛：在排除外源性牽涉痛以后，此時將判斷疼痛是否來自盂肱關(guān)節(jié)以外。此類疼痛癥狀患者常能夠較準(zhǔn)確的定位，例如肱二頭肌腱疾病引發(fā)的疼痛常出現(xiàn)在結(jié)節(jié)間溝，或定位于肩鎖關(guān)節(jié)部疼痛的肩鎖關(guān)節(jié)炎等。
第四步，盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)疾病的判斷：確定了關(guān)節(jié)內(nèi)源性疼痛以后，臨床醫(yī)師就要通過檢查肩關(guān)節(jié)主被動活動度、力量、撞擊試驗等來判斷具體病因，例如肩袖撕裂、肩周炎等。
二、非創(chuàng)傷性肩痛的常見病因
1.肩袖損傷。是最常見的肩部疼痛原因之一。表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)主動活動疼痛且活動受限，但被動活動疼痛則較輕、基本不受限，同時大部分患者還有特定的疼痛弧：即肩關(guān)節(jié)主動外展60°~120°時肩痛，肩關(guān)節(jié)外展<60°或>120°時，肩痛減輕甚至消失。
大多數(shù)肩袖撕裂是一個進(jìn)行性的機(jī)械磨損的過程，先引起肌腱的退變及纖維化，然后肩袖滑膜的表面部分性撕裂，最后導(dǎo)致肩袖全層的撕裂；肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征是肩袖損傷最常見的類型；多見于老年人；少數(shù)患者由急性外傷所致。此時過度活動會加重肩袖損傷的程度，若進(jìn)展為巨大肩袖撕裂（肩袖撕裂長度＞5cm等），則治療比較困難。
2.肩峰撞擊綜合征。是指盂肱關(guān)節(jié)在進(jìn)行外展或上舉動作時，肩峰下的空間結(jié)構(gòu)受到肱骨頭與肩峰的撞擊和反復(fù)摩擦，引起的肩峰下滑囊和肩袖肌腱炎癥、退變，甚至肩袖撕裂，引起肩部疼痛和活動受限、肌力下降等。
3.肩周炎。為粘連性肩關(guān)節(jié)周圍炎，是指肩關(guān)節(jié)周圍韌帶、肌肉、肌腱、滑囊等軟組織損傷、退變進(jìn)而造成了關(guān)節(jié)囊和周圍軟組織的一種慢性無菌性炎癥。體格檢查可表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)各個活動角度均受限，肩關(guān)節(jié)十分僵硬，和凍住一般，故又叫“凍結(jié)肩”，且肩周炎的患者遇冷時疼痛加重。肩周炎少有外傷史。通常屬于可逆性的病變。常見引發(fā)肩周炎的病因：中風(fēng)、帕金森，以及其他需要肩關(guān)節(jié)制動的情況。
4.肱二頭肌腱炎。是一種退行性病變，患者主訴肩前部疼痛，在舉重物、提購物袋等以及伸過頭頂時加重。在此肌腱走行的結(jié)節(jié)間溝部壓痛明顯。部分患者，在二頭肌腱短頭止點的喙突部亦壓痛明顯。患者屈肘、前臂旋后時疼痛加重。
5.盂肱骨關(guān)節(jié)炎。受寒、過度運動史，肩關(guān)節(jié)酸痛不適；肩關(guān)節(jié)活動基本正常，肩部廣泛性輕壓痛；表現(xiàn)為關(guān)節(jié)盂、肱骨頭的關(guān)節(jié)軟骨磨損和撕裂。
6.肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎。是一種自限性疾病，其特點是鈣鹽在肩袖肌腱中的沉積，引起關(guān)節(jié)周圍炎癥反應(yīng)的疾病。主要表現(xiàn)為典型的亞急性低度疼痛，也是首發(fā)癥狀，疼痛通常在夜間加重。而在鈣化后階段則表現(xiàn)為劇烈的疼痛及明顯的活動受限。此外，鈣化性肌腱炎可伴有局部發(fā)熱。
7.肩鎖關(guān)節(jié)炎。肩鎖關(guān)節(jié)處局部腫痛，肩關(guān)節(jié)上舉150°以上或極度被動內(nèi)收可加劇，肩關(guān)節(jié)上舉、水平內(nèi)收受限。
8.化膿性肩關(guān)節(jié)炎。發(fā)熱，肩關(guān)節(jié)腫痛，伴功能障礙；體溫升高、肩關(guān)節(jié)彌漫性腫脹，廣泛壓痛，各方向活動均可受限；血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白高。
總結(jié)
肩關(guān)節(jié)疼痛原因較多，要找?？漆t(yī)師正確診斷與及時治療，以免延誤病情，甚至不正確鍛煉也會導(dǎo)致病情加重。
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