廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院四肢骨傷科 羅顯德
肩痛是肩關節(jié)疾病的常見癥狀。主要包括肩關節(jié)及周圍肌腱、韌帶的損傷或退變,也見于某些內(nèi)科疾病的牽涉痛。有很多人認為肩關節(jié)痛伴活動受限就是“肩周炎”,加大關節(jié)活動,結果越動越嚴重,其“罪魁禍首”很可能是肩袖損傷等。下面列舉一些常見肩痛疾病的診療思路。
一、臨床診療步驟
第一步,判斷創(chuàng)傷與非創(chuàng)傷:通過主訴及病史、結合查體,主要排除肩關節(jié)脫位、肱骨近端骨折、肩鎖關節(jié)損傷等創(chuàng)傷性痛。
第二步,肩部內(nèi)源疼痛與外源性牽涉痛:一旦排除了創(chuàng)傷性痛,第二步是排除外源性牽涉痛。詳細病史和仔細查體是必須的。通常,外源性則難以定位疼痛。例如疼痛來自胸部或腹部,則疼痛本身常是模糊的。
1.如果疼痛放射至肩部及手臂甚至手,則可能是頸或者臂叢神經(jīng)受壓導致。
2.每次肩痛發(fā)作時出現(xiàn)出汗或呼吸困難的可能存在心肌缺血。
3.近期遭遇車禍等外傷導致的肩部疼痛可能存在脾臟損傷。
4.常見外源性牽涉痛如下表:
(1)神經(jīng)科:胸廓出口綜合征,肩胛上神經(jīng)卡壓,帶狀皰疹,頸椎病,脊髓病變,偏癱肩。
(2)腹部:肝膽疾病,膈肌病變-右肩。
(3)心血管疾病-左肩:心肌缺血、腋靜脈血栓。
(4)肺部:上葉肺炎、肺尖腫瘤、肺栓塞。
第三步,盂肱關節(jié)內(nèi)與盂肱關節(jié)外部疼痛:在排除外源性牽涉痛以后,此時將判斷疼痛是否來自盂肱關節(jié)以外。此類疼痛癥狀患者常能夠較準確的定位,例如肱二頭肌腱疾病引發(fā)的疼痛常出現(xiàn)在結節(jié)間溝,或定位于肩鎖關節(jié)部疼痛的肩鎖關節(jié)炎等。
第四步,盂肱關節(jié)內(nèi)疾病的判斷:確定了關節(jié)內(nèi)源性疼痛以后,臨床醫(yī)師就要通過檢查肩關節(jié)主被動活動度、力量、撞擊試驗等來判斷具體病因,例如肩袖撕裂、肩周炎等。
二、非創(chuàng)傷性肩痛的常見病因
1.肩袖損傷。是最常見的肩部疼痛原因之一。表現(xiàn)為肩關節(jié)主動活動疼痛且活動受限,但被動活動疼痛則較輕、基本不受限,同時大部分患者還有特定的疼痛?。杭醇珀P節(jié)主動外展60°~120°時肩痛,肩關節(jié)外展<60°或>120°時,肩痛減輕甚至消失。
大多數(shù)肩袖撕裂是一個進行性的機械磨損的過程,先引起肌腱的退變及纖維化,然后肩袖滑膜的表面部分性撕裂,最后導致肩袖全層的撕裂;肩關節(jié)撞擊綜合征是肩袖損傷最常見的類型;多見于老年人;少數(shù)患者由急性外傷所致。此時過度活動會加重肩袖損傷的程度,若進展為巨大肩袖撕裂(肩袖撕裂長度>5cm等),則治療比較困難。
2.肩峰撞擊綜合征。是指盂肱關節(jié)在進行外展或上舉動作時,肩峰下的空間結構受到肱骨頭與肩峰的撞擊和反復摩擦,引起的肩峰下滑囊和肩袖肌腱炎癥、退變,甚至肩袖撕裂,引起肩部疼痛和活動受限、肌力下降等。
3.肩周炎。為粘連性肩關節(jié)周圍炎,是指肩關節(jié)周圍韌帶、肌肉、肌腱、滑囊等軟組織損傷、退變進而造成了關節(jié)囊和周圍軟組織的一種慢性無菌性炎癥。體格檢查可表現(xiàn)為肩關節(jié)各個活動角度均受限,肩關節(jié)十分僵硬,和凍住一般,故又叫“凍結肩”,且肩周炎的患者遇冷時疼痛加重。肩周炎少有外傷史。通常屬于可逆性的病變。常見引發(fā)肩周炎的病因:中風、帕金森,以及其他需要肩關節(jié)制動的情況。
4.肱二頭肌腱炎。是一種退行性病變,患者主訴肩前部疼痛,在舉重物、提購物袋等以及伸過頭頂時加重。在此肌腱走行的結節(jié)間溝部壓痛明顯。部分患者,在二頭肌腱短頭止點的喙突部亦壓痛明顯。患者屈肘、前臂旋后時疼痛加重。
5.盂肱骨關節(jié)炎。受寒、過度運動史,肩關節(jié)酸痛不適;肩關節(jié)活動基本正常,肩部廣泛性輕壓痛;表現(xiàn)為關節(jié)盂、肱骨頭的關節(jié)軟骨磨損和撕裂。
6.肩關節(jié)鈣化性肌腱炎。是一種自限性疾病,其特點是鈣鹽在肩袖肌腱中的沉積,引起關節(jié)周圍炎癥反應的疾病。主要表現(xiàn)為典型的亞急性低度疼痛,也是首發(fā)癥狀,疼痛通常在夜間加重。而在鈣化后階段則表現(xiàn)為劇烈的疼痛及明顯的活動受限。此外,鈣化性肌腱炎可伴有局部發(fā)熱。
7.肩鎖關節(jié)炎。肩鎖關節(jié)處局部腫痛,肩關節(jié)上舉150°以上或極度被動內(nèi)收可加劇,肩關節(jié)上舉、水平內(nèi)收受限。
8.化膿性肩關節(jié)炎。發(fā)熱,肩關節(jié)腫痛,伴功能障礙;體溫升高、肩關節(jié)彌漫性腫脹,廣泛壓痛,各方向活動均可受限;血常規(guī)、血沉、C-反應蛋白高。
總結
肩關節(jié)疼痛原因較多,要找??漆t(yī)師正確診斷與及時治療,以免延誤病情,甚至不正確鍛煉也會導致病情加重。
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